[科学技术]发病后约10天为新冠肺炎转归分水岭！专家分享重症患者救治关键点

“截至4月24日，已成功移除4例用于危重患者的体外膜肺氧合治疗。使用时间最长35天，年龄最大的患者78岁，单用呼吸机10例拔除。使用时间最长为42天。年龄最大的患者85岁。”4月25日下午，北京召开新型冠状病毒疫情防控新闻发布会，通报上述情况。

救治危重病人是降低死亡率的重点和难点。会上，新冠肺炎肺炎重症监护专家小组成员分享了积极有效治疗危重患者的关键。

患者发病后约10天是疾病转归的分水岭

“北京新冠肺炎肺炎的治疗主要得益于有效治疗机制的建立和治疗方案的不断完善。”北京新冠肺炎重症肺炎治疗专家组组长、北京天坛医院副院长周建新介绍。

“发病后约10天是疾病转归的分水岭。对于血淋巴细胞、炎症因子、氧合指标和肺部影像学的改变，应给予早期诊断和治疗，防止患者转变为重症和危重型。”周建新说，对于新冠肺炎肺炎，首先要加强疾病的早期识别，此外，要规范使用肺保护性通气策略。对于常规氧疗失败的患者，采用鼻腔大流量氧疗和无创通气，评估肺复张和依从性，规范肺保护性通气策略。

“危重患者在治疗过程中不止一次发生脓毒性休克，维持循环稳定非常重要。”周建新强调了维持病人稳定循环的重要性。对于休克患者，应尽快评估容量反应性，并实施限制性液体治疗。

如何规范抗生素的使用？周建新说，患者在晚期容易继发细菌或真菌感染。观察痰液性质并及时留作细菌学培养，根据具体病原菌制定抗感染方案。危重患者常有弥漫性溃疡甚至消化道出血。胃肠内窥镜检查用于在内窥镜检查下识别出血部位和治疗病变。

周建新认为，管理处于恢复期的危重病人也是一个重要环节。目前，世界上还没有关于脱离体外膜氧合和血液滤过的统一指南。北京专家组制定了断奶和断奶日常评估的具体操作规程，一旦符合条件，就开始断奶。重症患者从体外膜氧合治疗中撤离后，肺顺应性差。专家组每天进行自主呼吸试验和肌力评估，制定个性化康复方案，进行早期康复锻炼。

中医治疗方法有创新性探索

截至4月24日24时，北京市定点医院所有涉及中医的病例治愈率为87.9%，有效率为94.7%。重症病例参与治疗率为81.3%，治疗有效率为92.3%。

北京新冠肺炎肺炎中医治疗专家组副组长、佑安医院中西医结合中心主任医师、中西医结合感染性疾病研究所副所长李秀辉介绍，重症监护室对危重患者在西医治疗的同时进行辨病、辨证、辨证相结合，中药汤剂鼻饲、灌肠、静脉输液、穴位敷贴，取得了良好的效果。“佑安医院首例新型冠状病毒确诊病例，通过上述中西医结合治疗，仅住院12天就治愈出院。”李秀辉说。

在这次新冠肺炎的肺炎诊治中，中医治疗并不拘泥于一方一药。中医治疗方案来源于对流行性疾病形成的完整辨证体系，来源于对流行性疾病治疗的有效方法。从轻到重的患者，要实现中医治疗的全程化，在临床应用中不断完善方案。李秀辉提到，对佑安医院80例新冠肺炎肺炎的回顾性研究表明，金华清肝治疗效果明显。治疗组平均病毒核酸转阴时间为7.3天，而对照组为9.8天。治疗组胸部ct肺炎吸收较对照组提前2.3天改善。

中医一般认为新冠肺炎肺炎属于“流行性疾病”的范畴，病位在肺，以湿毒为主。北京的气候和患者特点是湿热，气阴两虚的人更容易发展成重症。李秀辉表示，北京专家组提出了以核心病机指导治疗的方案。在扶正祛邪的总原则下，实施宣肺透邪、解毒凉血、培土生金三步治法。其中，在危重病例的治疗中，北京专家组首次提出了培土生金的方法，帮助患者恢复胃肠功能，加快体力恢复。

通过病证结合的诊疗体系，可以更全面的了解疾病的发生发展过程，不同时期的主要证候，进行针对性的治疗。例如，李秀辉说，不同类型的疲劳有不同的治疗措施。例如，疾病的极度疲劳伴随着哮喘和氧饱和度下降。此为湿毒闭肺证，需要抗肺液渗出，辅以益气治疗；疾病恢复期虚弱，取出体外膜肺设备后肢体不能活动，属气阴两虚，需健脾益气养阴治疗。

“气阴不足者，易发展为重者。专家组提出前期采用互补法，称为逆流划船；极端阶段肺部炎症加重，哮喘明显。要用抗渗凉血解毒，称为截断扭转；过了极期，就要培土固金，重建脾胃的肠功能。”李秀辉说，在这次北京的抗疫治疗中，中西医相互借鉴，相互认同，优势互补，为中西医协同治疗找到了一些切入点。比如治疗危重病人，西医可以抑制炎症因子，降低体温，但激素也抑制机体的免疫功能。此时，中医应加强扶正药物，提高机体抵抗力，减少细菌和真菌感染的机会。

这一次，新冠肺炎中医对肺炎的治疗方法进行了创新和探索。李秀辉说，灌肠首次用于突破治疗消化道出血的禁区。例如，一名使用ecmo的危重患者连续一个月出现反复便血。中药采用黄图汤配合鼻饲和灌肠稳定患者便血。此外，还突破了以往疗效不明确就不要用中药的观念，制定了成人、儿童、基础疾病人群的中药扶正防疫方案，并向指定医院发放中药预防饮料，在防病方面取得了良好的效果。

床护比为1: 5的精细护理

俗话说:三分治疗，七分护理。这是医疗实践的科学总结，也是新冠肺炎治疗肺炎病人的重要环节。

疫情爆发以来，为了更好地发挥医疗和护理的协同作用，特别是在危重病人的密切监测和整体护理方面，北京成立了由多家医院的多名危重护理专家组成的专家组，每天通过视频会诊指导危重病人的护理，统一流程标准，进行评估，对危重病人的护理进行标准化、规范化和同质化。进一步提高治愈率，降低死亡率。

北京地坛医院护理部主任张织云表示，疫情爆发后，北京已在10余家医院组织多名技术能力强、重症监护经验丰富的专科护士支援定点医院重症监护室，床护比从1: 2.5提高到1:5；保证一人一策一人护理危重病人，均衡每个班的人力配置，保证护理的同质化和连续性。

北京市根据国家卫健委和中国护理学会发布的《新冠肺炎重症和危重肺炎患者护理标准》和《新冠肺炎肺炎护理要点》，细化指定医院危重患者的护理标准和措施，为每位危重患者制定护理计划。该计划涵盖各种治疗、主要护理措施、康复训练和患者休息休息，严格执行和转移计划，定期评估效果，及时调整计划，确保危重患者得到精细有效的护理。

在这位危重患者中，北京护理团队总结经验，对危重患者的护理措施进行了改进和优化。比如改善俯卧位通气中的体位管理，重点加强前额、面部和胸部的减压保护，有效增加俯卧位通气的持续时间，提高患者的氧合指数，降低患者皮肤损伤的风险；在危重病人中，用空肠内营养管代替常规胃管，可有效保证病人的营养支持，降低误吸发生率。